知っておきたい健康保険の制度。限度額適用認定申請書の手続き方法

思わぬ怪我や病気で手術や入院をすることになったとき、医療費がどのくらいかかるか心配ですよね。健康保険には高額医療費を軽減する制度があります。その制度を利用するための申請方法や提出先、注意点についてご紹介します。

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限度額適用認定証で医療費の負担を軽くしよう

3割負担の医療費で21,000円以上が対象

突然の怪我や病気で医療費の負担が大きくなってしまったときのために、健康保険には高額療養費制度というものが設けられています。高額療養費制度とは、同一月にかかった医療費の自己負担額が高額になった場合、自己負担限度額を超えた分があとで払い戻される制度です。自己負担限度額は、年齢や所得状況などにより設定されます。保険を適用した3割負担の医療費で、自己負担額が21,000円以上のものが対象になります。ただし、保険対象外の負担は対象外となるので注意が必要です。

自己負担額の基準は、医療機関ごとに計算します。同じ医療機関内でも、医科入院、医科外来、歯科入院、歯科外来に分けて計算されます。医療機関から交付された処方箋を使って調剤を受けた場合は、薬局で支払った自己負担額を処方箋を交付した医療機関に含めます。

また、70歳未満の方がこの制度を利用する場合には、限度額適用認定証を提示すると便利です。限度額適用認定証を申請するためには、以下の本人確認書類が必要になります。

マイナンバーカードをお持ちの場合

マイナンバーカードの表面・裏面の両方のコピーを添付してください。

マイナンバーカードをお持ちでない場合

☑1.番号確認書類

個人番号通知のコピー、住民票(マイナンバー記載のもの)、住民票記載事項証明書(マイナンバー記載のもの)のどれか1つ

☑2.身元確認書類

運転免許証のコピー、パスポートのコピー、その他官公署が発行する写真つき身分証明書のコピーのどれか1つ

以上の添付書類を二つとも貼り付け、申請書に添付してください。

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支払う医療費は限度額の範囲

医療費が高額の場合には、所得によって限度額が変わります。これが自己負担限度額です。自己負担限度額は上位所得者、一般、低所得者の3つに区分され、それぞれ自己負担限度額の算出方法が決められています。

自己負担限度額一覧

☑70歳未満(平成26年12月診療分まで)
区分A(月額53万円以上の方):15万円+(医療費−50万円)×1%
区分B(区分Aおよび区分C以外の方):8万100円+(医療費−26万7000円)×1%

区分C(被保険者が住民税非課税等):3万5400円
☑70歳未満(平成27年1月診療分から)
区分ア(月額83万円以上の方):25万2600円+(総医療費−84万2000円)×1%
区分イ(月額53万〜79万円の方):16万7400円+(総医療費−55万8000円)×1%
区分ウ(月額28万〜50万円の方):8万100円+(総医療費−26万7000円)×1%
区分エ(月額26万円以下の方):5万7600円
区分オ(被保険者が住民税非課税等):3万5400円

☑70歳以上 入院含む
現役並み所得者(月額28万円以上等):8万100円+(医療費−26万7000円)×1%
一般(現役並み所得者、低所得1、2以外):4万4400円
低所得2(被保険者が住民税非課税等):2万4600円
低所得1(地方税法の規定による市町村民税に係る所得がない):1万5000円

☑70歳以上 外来のみ
現役並み所得者(月額28万円以上等):4万4400円
一般(現役並みの所得者、低所得者1、2以外):1万2000円
低所得2(被保険者が住民税非課税等):8000円
低所得1(地方税法の規定による市町村民税に係る所得がない):8000円

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70歳以上は手続きの必要はない

70歳以上の場合は高額療養費制度の手続きの必要はありません。高齢受給者証や後期高齢者受給者証など、負担割合が記載されている保険証に限度額適用認定証の機能が既についています。そのため、保険証と高齢受給者証を保健医療機関に提示することで、医療機関で支払う1ヶ月分の医療費が自己負担限度額までとなります。

ただし、住民税が非課税などによる低所得者は「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」を申請することにより、「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」が発行され、保健医療機関の窓口で低所得者の自己負担限度額まで軽減されます。

限度額適用認定申請書の提出先と注意点

国民健康保険の場合は国民健康保険の窓口へ

限度額適用認定証は、各健康保険の窓口で申請、発行してもらいます。そのため、国民健康保険に加入している人は、お住いの市区町村の国民健康保険の窓口へ申請することになります。

限度額適用認定証の申請には、自身の健康保険証と印鑑、マイナンバーが必要になります。申請書に必要書類を添付して、窓口に持参するか郵送で提出してください。

社会保険は自分の所属の健康保険組合に申請する

サラリーマンの場合は勤め先の会社に確認しましょう。社会保険の場合は、基本的に会社の総務課か健康保険担当者を通して申請することになります。ご自身でも申請できますが会社に依頼すれば手間が省けます。入院される場合は、入院日に限度額適用認定証が手元にあるようにしてください。入院時に病院の入院課に提示する必要があります。

認定証の有効期限は1年なので、入院や手術が必要な大きな病気や怪我をする前に申請・発行しておくと安心です。ただし、受診する医療機関ごとに入院・外来別で上限があるので、短期間に複数の医療機関にかかった場合は合算して高額療養費の申請をする必要があります。

郵送での申請は早めに手配する

高額療養費の申請書を郵送して手続きする場合は全国健康保険協会へ送ります。社会保険事務所て手続きする場合も申請書を預かって、最終的には全国健康保険協会へ送っています。切手代や封筒代はかかりますが、社会保険事務所に行く時間や手間を考えると郵送が簡単です。郵送の場合は日数がかかるため、早めに申請することが必要になります。

代理申請の場合は委任状が必要

基本的に、高額療養費の申請書は限度額適用認定証をもらう本人や健康保険の世帯主が書きます。しかし、患者さんは体調が悪くて申請書を書けない場合があります。その場合は家族など代理人が申請書を書いても問題ありません。申請書に代理人の記入欄があるのでそちらに名前、印鑑、被保険者との関係、電話番号、代行理由(被保険者が入院中で外出できないため。など)を記入します。

同世帯でない代理人申請の場合は、委任状のほかに「申請者本人の印鑑」が必要になります。同世帯であれば必要ないとのことですが、市区町村によって違いがあるかもしれないので、市区町村の役所(国民健康保険課)へ確認してみてください。

限度額適用認定証の有効期限

有効期限は最長1年間

原則、高額療養費の限度額認定証の有効期限は発効年月日から療養が予定されている期間の翌月末日で、最長1年間となります。それ以降も使用する場合は認定証の書換えが必要になります。下記の場合は有効期限にご注意ください。

認定証の適用区分が変更(参照)になったとき

報酬月額が改定される月の前月末日が有効期限になります。この場合、認定証の書換えが必要です。

参照:被保険者の所得の変動により、健康保険の標準報酬月額に変更があり月額28万〜50万が月額53万〜79万に、あるいは月額53万〜79万が月額28万〜50万になるなど、区分が変更されるケース。

任意継続被保険者の資格喪失予定日が認定証の療養が予定される期間の有効期限前であるとき

喪失予定日の前日が有効期限となります。

非課税に該当、または非該当になったとき

毎年8月1日に見直しされます。変更がある場合は7月31日が有効期限です。この場合は認定証の書換えが必要です。

有効期限を過ぎたら再度申請する

限度額適用認定証の有効期限は最長1年間です。有効期限が切れてしまっても、今後も入院が継続する場合は再度申請手続きが必要になります。もう一度申請すると、新しい限度額適用認定証が発行されます。

限度額適用認定証の活用ポイントを知る

外来でも入院でも使える

限度額適用認定証は外来でも入院でも、1ヶ月に何回でも、有効期限内なら何度でも使えます。ただし、病院ごと・月ごとに数えますので同じ月でも別の病院だと病院ごとに8万100円(限度額)まで掛かります。限度額適用認定証は二つ目の病院でも医療費が安くなります。3つ目、4つ目と複数の病院で検査したり、通院した場合は各病院ごとに適用できます。病院指定はないので、受診したら保険証と一緒に限度額適用認定証も提示しましょう。

1ヶ月の間に2つの病院で高額になった場合は、A病院で80,100円、B病院で8万100円払うことになります。合計金額は160,200円ですが、高額医療費の還付手続きをすると、高額分を返金してもらえます。また、高額医療費の還付手続きは2年以内なので気を付けてください。

妊娠出産のトラブルに備える

妊娠出産にかかる費用は健康保険が適用されませんが、帝王切開の手術には健康保険が適用されます。そのため、健康保険から給付される高額療養費の給付対象となります。ここでいう健康保険とは、公務員や会社員が加入する健康保険組合とフリーランスや自営業者などが加入する国民健康保険の両方を指します。条件を満たせば、どちらの健康保険でも高額療養費の対象になるのです。

帝王切開の手術代は、平成28年の診療報酬点数表によれば以下の金額になりまs。

☑緊急帝王切開:22万2,000円

☑選択帝王切開:20万1,400円

逆子や双子を妊娠しているといった事情で予定帝王切開が決まっている方は、出産前に限度額適用認定証の申請発行してもらうと安心です。退院時に窓口で支払う金額が自己負担限度額までで済みます。

医療を受ける前に申請する場合に必要なもの

☑限度額適用認定申請書

☑健康保険証

☑印鑑

申請・支給の手順

☑1.健康保険の窓口で申請書をもらう

☑2.申請書に必要事項を記入して、窓口へ提出

☑3.限度額適用認定証を受け取る

☑4.産院での支払い時に、限度額適用認定証を提示

医療を受けた後に申請する場合に必要なもの

☑高額療養費支給申請書

☑医療機関の領収書

☑振込先口座番号

☑健康保険証

☑印鑑

申請・支給の手順

☑1.退院時に医療費総額の3割を支払い、領収書を受け取る

☑2.健康保険の窓口に申請書と領収書を提出

☑3.指定した口座へ高額療養費が振り込まれる

家族の医療費も合算できる

条件を満たしていれば、家族が複数の病院にかかった医療費を合算することができます。例えばA子さんが通院をして1ヶ月で30,000円になりました。同じ月に家族のB太郎さんが入院し、費用が1ヶ月9万円でした。2人分の医療費を足すと12万円になります。高額療養費を使うと、一般世帯の場合8万1430円に医療費を抑えられます。高額療養費の申請をすれば、3万8570円還付されるのです。家族の医療費をまとめて安くすることを世帯合算といいます。

世帯合算の条件

☑世帯合算できる条件は同じ健康保険に加入していること。

住所が違っていても大丈夫です。保険証の上にある記号と番号が同じであることが重要です。

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自分や家族の為に限度額適用認定証の事は覚えておこう

突然の怪我や病気で高額な医療費がかかったときに慌てないためにも、高額療養費制度と限度額適用認定証について覚えておきましょう。自己負担の限度額や申請書の提出先は個人によって異なるため、よく確認してください。また、医療を受けたあとからでも申請できるため積極的に活用したい制度です。

公認会計士・税理士 伊藤 温志

開業8年で600社ものクライアントを有するエクセライク会計事務所の代表税理士。
顧問料は相場の半分以下と業界最安値だが、それは自社開発のExeLikeシリーズにより、
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